智能医疗服务中的电子病历

中山医学大学附设医院副院长曾志仁。

中山医学大学附设医院副院长曾志仁，以该医院从2012年到2014年电子病历投入的实务经验，来探讨智能医疗中推动变革的实务执行面及困难处。

曾志仁举例美国最有名的约翰•霍普金斯医院(John Hopkins Hospital)提到，一个医院除了有临床教学研究之外，还务必记得要有管理品质与信息。在2014年，他引领医院从临床、教学、研究、管理、品质与信息进行信息化变革。全台湾甚至全球90%以上的医院病历，或所谓电子病历，还是以文件为主体，少数有结构表格缺少整合图片、或心电图等连续线图。

因此中山医学大学附设医院首先从HIS端着手，花3个月时间将电子病历，从门诊、住院、急诊电子病历、X光片？超声波影像系统(PACS)、TPR、护理病理、心电图、生产纪录、手术报告等做整合，成为有丰富图文补注，能在电脑、平板、手机以图文并茂方式呈现出来的电子病历，不仅让病患容易理解，也比较不会有医疗纠纷。把难懂的病历写成给病患与家属的信，正是达到病人为中心的医护最佳实践。

临床电子病历的变革

曾志仁指出有些慢性病或癌症病患，其10几年病历数据累积起来有几十甚至上百页，可能厚到连打洞装订都很困难，而如今中山医学大学附设医院的电子病历数据，靠一个USBU盘即可复制；过去跟病患解释白内障要开刀，丰富而详细的照片有助于让病患了解并接受手术，也使医病关系融洽。就连药丸、试管都有照片，检验图表以直观的折线图做呈现。

曾志仁说明，他的门诊处具备健保卡读卡机，两个高分辨率直式显示器，尽可能一页全屏幕显示病历，若要翻页，透过脚底下的踩踏式鼠标设计，用脚踩一下就往下或往上卷动。文字、图像、表格的整合就是电子病历变革的第一步。

曾志仁回忆过去老医学教授，在实习医师的纸本病历报告上头，那个红笔纠错、注解的笔迹与力道，所代表的教学传承的价值。中山医学大学附设医院撷取类似Word开放源码，嵌入电子病历的文字编辑器，使电子病历俱备文件编辑、字形控制、就连错误追踪修订功能都跟Word相同；经过权限控管，可针对错误的原始报告加入红色的修订文字与追踪纪录，不怕原始报告被覆盖、窜改而失去原貌。丰富的教学纪录，都可以进一步可被教学报告或教育训练所引用，医师、护士及学生都能很直观的看电子病历就一目了然。具备教学等功能的电子病历，就是变革的第二步。

但他也提到，即便有好的电子病历系统设计，仍需考量如何有效的实施。在医院像是临床病历、临床试验、科研纪录、教案材料、医学讨论、护理表单、特殊报告与孤儿表单等，光健保局就定义了至少108种格式，而实务上，医院上上下下病历表单绝对成千上万，以当前一个工程师要应付1？200个医护人员，加上两边的思维与沟通语言的不同，如果都要导入电子化，会搞得工程师人仰马翻，工作重担沈重。

中山医大学附设医院特地将电子病历的编辑器，设计出会自动产生相对应XML或HL7格式的病历档，医师或护士自行设计某种病历或表单上传后，再由工程师负责纠错、与数据库介接的作业。如此可以避免工程人力在医护人员表单需求上的重复设计，节省成本、创造绩效与时间效益，易于维护、速度加快且提升品质。这种使用者参与设计的新流程，就是变革的第三步。

回顾两岸医疗信息发展，他指出医疗信息发展的弊病，就是在初期，一家医院不同科室使用不同系统，到发展中期做院区整合，一个医疗体系不同分院使用不同系统，到发展后期进入区域整合，一个医疗区域内不同分院使用相同系统。

中山医学大学附设医院进一步推动产业标准化、易于信息整合的模块化电子病历，以及标准化的程序码电子病历模块，达到不同院区之间信息的整合，进而导入数据分析。标准化的建立，就是变革的第四步。

接下来曾副院长正积极推动第三代电子病历全面移动化，能在医护人员手机或平板上调阅查询病历，曾副院长结论说道：电子病历的发展，日新月异，待续提升电子病历的应用，对医院的品质与管理，必然会有重大贡献。