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【线上医疗专题—法规篇】剖析医疗照护服务管理思维

【线上医疗专题—法规篇1】为何医师法规定一定要面诊?

COVID-19肺炎疫情全球肆虐,催化非接触的线上医疗和数码健康需求。不同国家做法不同,台湾的线上医疗服务等行为因为法规、人员习惯、器材专业度等问题,在非疫情时期一般情况下无法进行,但在目前第三级警戒之下,已暂时全面开放。

第三级警戒期间 全民可线上医疗在线看诊

COVID-19疫情升温,医院医疗人力吃紧,为了避免交叉感染与不必要的接触,卫生福利部中央流行疫情指挥中心开放居家隔离、居家检疫、自主健康管理、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等状况,以及第三级警戒期间的慢性病与各式门诊病患,可以透过线上医疗,在线与医师谘询,再由家属或代理人方便之时,到医院外的药局用健保卡过卡领药。

有些人不禁怀疑,现在的政策仅是让民众尽量不进入医院,而非施行全面性的线上医疗。但为什麽不采用真正的全线上医疗服务与照护行为?这个问题或许需要从医疗行为的本质,以及现行医疗法令探讨起。

医师法的「亲自」与营养师法的「当面」 为的都是病人安全

医师法第11条第1项有规定,「医师非『亲自』诊察,不得施行治疗、开给方剂或交付诊断书。」不过仍有但书,「在山地、离岛、偏僻地区或有特殊、急迫情形,为应医疗需要,得由直辖市、县(市)、主管机关指定之医师,以通讯方式询问病情,为之诊察,开给方剂,并嘱由卫生医疗机构护理人员、助产人员执行诊疗。」

以目前的COVID-19疫情的特殊和急迫需要状况来说,台湾已可使用通讯视讯诊疗方式,提供医疗服务。而过去台湾线上医疗服务无法大展身手,其中关键就是「亲自」的定义与解释。

国立阳明交通大学科技法律研究所教授兼所长陈鋕雄,在《智能医疗与法律》一书当中即提到与比较,民国93年公布的营养师法第13条,对於「亲自」执行的义务规定。「营养师应『亲自』执行业务,不得由他人代理;营养师执行前条第一项第一款、第二款业务时,应『当面』进行。」法条中提到「亲自」与「当面」两个词汇,显然两个词汇的意义不同,否则选其一撰写即可。因此,可解释为「亲自」的范围较广,包括虽然「未当面」进行,「但也非由他人代理」的情况,很可能的情境就是使用线上医疗通讯设备提供服务。

即便如此,大家还是得牢记医疗行为当中的「安全」与「有效」的概念。无论是生病到医院看医生,或是医生到府看诊,医师透过望闻问切等手段,如视诊、触诊、听诊,以及嗅觉等方法诊断,加上如果需要处理伤口、切除器官、给予不同的注射治疗,都需要医护人员「亲手」帮忙。上述行为很难想像隔着电话线或电脑屏幕也能够操作。

若可确保安全性 线上医疗如何大规模落实?

如果可以确保线上医疗安全性,专业人员、场地布置、高昂费用是下一关。虽然近几年因为4G或5G等网络基础建设逐步完备、具有联网功能的医疗器材等设备也陆续通过验证,线上开刀已不是天方夜谭,也有实证可实现,但仍是价格高昂,且须要提前设置场景,才有可能达到的线上医疗服务,也并非人人都负担得起或是有如此不同於一般的医疗需求。

尽管如此,以医疗行为来说,有部分需要医生跟病人面对面,提供侵入性的医疗服务,而另一方面,也有不少医疗诊断与非侵入式的医疗照护服务,能够以线上医疗的方式进行。就像卫生福利部在2018年5月11日发布「通讯诊察治疗办法」,就放宽线上医疗的照护对象与模式,包括急性住院三个月内追踪、机构式长照慢性处方笺、家庭医师整合照护、线上和居家照护收案对象、非本国籍的境外患者等5种状况。

由上述诸多情境可知,无论是因为传染性疾病使医病不适合接触,或是时空地域不方便到院,目前线上医疗开放的地区、对象、科别都是病人较没有紧急生命危险的状况。线上医疗、数码健康、移动健康等业者在选题及提供服务时,或许先归纳出短中长期可以逐步提供服务的科别、对象、生态。

短中长期的线上医疗生态建立

短期先从「隔一道墙」的隔离相关应用着手,包括负压隔离病房中的患者心跳、呼吸、血氧侦测(SpO2)、翻身,让护理师不需频繁进入,降低感染风险。同时像是居家隔离、自主健康管理的民众,透过联网血氧机,有任何医疗疑虑和正确健康谘询需求,也能够透过在线通话、回传照片、视讯对话等方式,得到第一手正确的医疗照顾服务,进而避免隐形缺氧(Happy Hypoxia)等状况。

中期由较有经费的中型区域医院、希望创新的地区医院和特色诊所,从B2B与B2C两种方式进行。B2B的方式包括共同购买设备,协助对方院所共同建置视讯设备、架设通讯管道,并串联健保申请、分摊顾客关系管理(CRM)系统费用,以及各种费用分摊和建立分润机制。B2C的方式则需要在医疗院所网站与各社群媒体平台,建立让民众浅显易懂的操作步骤,以及提供民众端医疗物联网(IoMT) 相关设备的使用操作教学,并确认能协助定期校正以保证量测正确性,才能提升民众急难时上线谘询意愿。

长期的服务生态,则需由医院或诊所科别融合服务,以有效率的挂号与数码管理方式,让民众上线不需等待、缴费快速无操作困难,同时搭配上述联网医材的正确使用,才有机会达成长期性的全民大健康生态,并且从健保署等政府部门、私人商业保险业者、医院诊所等医疗服务供应者、运营商、线上医疗平台商、医院与诊所信息系统厂商、联网医材开发商,以及到最重要的民众等病友都能从这项活动当中,获得其希望得到的益处与利润,才能让线上医疗服务,着实协助部分医疗服务以在线方式进行,同时降低大幅冲击实体医疗服务的风险。

即便上述状况与大家所想像的「线上医疗」可能还差很远,但已经是在强调安全、有效这两大医疗服务前提之下,医疗院所能做到相当不错的现况。在高度法规管制与注重服务安全的医疗领域当中,了解和剖析法规制定的原理和思维,是创新者迈向能永续发展的成功创新之路前,相当关键的功课。

延伸阅读:【线上医疗专题—服务目标篇】未来30年的日常医疗体验

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