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【线上医疗专题—给付制度篇】线上医疗永续发展 关键仍在健保给付与自费机制

【线上医疗专题—给付制度篇1】线上医疗融入在地前提 剖析健保总额支付制度

台湾医疗科技创新与医材研发项目多元,在COVID-19(新冠肺炎)疫情爆发前,即给予在地优质服务,疫情爆发後也有许多线上医疗应用,如检测、隔离、照顾。由於卫福部主要藉由总额支付制度,给予提供病人医疗服务的医师报酬,因此线上医疗服务若要永续经营台湾市场,很可能需要先了解台湾健保总额支付制度,或从纳入健保给付做起。

预估未来一年总花费 再与实际服务换算点值

台湾医疗服务总额支付制度,囊括牙医、中医、西医等特定范围的医疗照顾服务,政府针对病人等付费者与医疗提供者如医师之间的各种检查、检验、门诊、住院、手术等服务,以各类医疗预先协商方式,预估国家未来一年整体可能需要用到的健康保险医疗服务总支出,也就是所谓的预算总额,给付未来一年内医疗院所提供的医疗服务。

总额支付制度实际运作上采用「支出上限制」(Expenditure cap),根据医疗服务成本,及可能的服务量成长数,设定健保支出的年度预算总额。医疗服务以相对点数反映各项服务成本,每点的支付金额也采取回溯性计价方式,藉由「预算总额」除以「实际总服务量」等点数而得到结果。也就是说,如果「实际总服务量点数」大於「原先协议预算总额」的时候,每点支付金额就会降低,反之增加。

换句话说,若医疗服务量加总超过预算总额,那麽可能医师提供越多病人看诊等医疗服务,最终医疗院所能够申请到的健保点数,单位价值反而降低。以1点1元的基础来说,假设预算总额为100万点,也就是总预算100万元,若所有医疗院总共申报105万点。以「预算总额」除以「实际总服务量」的公式计算,100万点除以105万点,得出一点的单位价值为0.952元。可说是医疗服务的价值硬生生被打了95折。

总额制度的初心与优缺点

政府设计总额支付制,希望医疗院所避免提供过多非必要医疗服务,降低「论量计酬制度」下,医疗院所可能为了提高营收,产生诱发病人求诊、增加门诊量的情况。在现行总额支付制底下,支付标准的订定和医疗服务审查,都是由医疗服务提供者主导,进以提升医事服务者的专业自主权。由於医疗同业与同侪的相互制约下,尽可能控制病人求诊次数。

然而,根据卫福部数据显示,近几年全台每人每年平均看诊次数达16.9次,其中3.5万人超过90次。此外,大台北地区的医院点值仅约0.92元。显见总额支付制度虽然相对稳定地控制了健保财政发展,但仍没有明显抑制病人的求诊数量。

健保点值单位价值下降的同时,意味着医疗人员工作量的提升,以及医疗量能逼近警戒红线,若突破红线则会造成医疗体系崩溃。基层人员工作量越大,医院整体营收却没有等比例上升,再加上临床人力不足、部分地区人员分配不均、住院医师纳入劳基法使得工作时数受限等问题,都提升健保改革的讨论热度。另一方面,也是数码科技辅助医疗服务、舒缓人员工作量的好机会。

健保预算调升 生医新创与服务品质注入活水

但是,医院营收若没有随服务量等比例上升,以及健保署尚未大量将如医疗人工智能、创新医疗器材、手术器械、线上医疗软硬件等纳入健保或自费给付项目,台湾健康、医疗、照护相关领域的创新产品和服务,将很难进入市场。时日一长,无论是离开台湾走向国际市场,甚至於企业解散,都让台湾民众的医疗无法获得更优品质的照顾,同时也替台湾医疗科技创新浇了一盆冷水。

每个国家总预算都有限,要服务的人口数与地幅范围也都不同,台湾过去藉由健保总额支付制度,的确先替有限的财政预算把关,2020年健保经费约7,513亿元新台币,较2019年7,139亿元新台币成长5.23%。根据卫生福利部全民健康保险会数据显示,2021年度核定的费用总额,较2020年成长4.107%。都可显见,近年来政府的确如先前所设定,将健保预算成长率控制在约5.4%以下。

除了健保预算本身的成长率以外,健保经费议题还需与各主要经济发展国家对比和细部分析。根据卫生福利部数据显示,近年台湾平均每人经常性医疗保健支出占GDP的比率约6.1%,亚洲邻国韩国7.6%、创新科技国以色列7.4%。英国、新西兰、日本、芬兰、加拿大、德国、澳大利亚、丹麦、瑞典、挪威、瑞士、美国都超过10%,其中瑞士12.3%、美国更达17.2%。

可以理解每个国家的政府总预算分配思维和政策都不同,所带来的社会发展也不一。台湾未来在总额支付制度底下的经费成长率要如何设定,是否调升健保费?是否必须顾及与其他民生、农业、工业、国防等产业之间的平衡与协调?是否透过线上医疗和其他医疗科技方法,进一步提升效率、舒缓人力不足的临床服务冲击?这些都关乎健保永续发展,以及影响着台湾医疗服务品质提升、医疗人员的执业意愿、创新科技产业扶植成效。

延伸阅读:【线上医疗专题—市场定位篇】台厂国内外生存之道

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