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【姜冠宇专栏】周全性老人评估的智能医疗需求 三大原则与3D

高龄社会来临,智能周全老人评估刻不容缓。PEXELS

家有80岁的老伯,4年来越来越个性孤僻,脾气开始有些变化,并且也偶然忘记身边家人,同时胃口变差、走路有时会跌倒、身上也开始有味道了,他不太能照顾自己,甚至家人出门一段时间,回来打开门发现老伯跌在地上,地板上还一摊尿。

家人吓得赶紧送急诊,随著一次次反复住院,不是肺炎就是泌尿道感染,老伯处于住院吵著要回家,出院吵著不舒服要去医院,吃得药越来越多,门诊教授医师的处方有时互相冲突、甚至重复;照顾的家人除了心力交瘁,也无所适从。

老化三大原则与特性:个体变异性、身体预备容量、疾病的感受性

以上故事,说明现在老人社会的景况,但是我们最新的临床思维,该从何着手?在理解老人的智能医疗需求之前,需要先理解老化的三大原则:首先、是极大的个体变异性。老年人首要的困难就是个体极大的变异性,同样70岁,有人可以登上玉山,有人却长期卧床;除此之外,每个人老化速度不同,同一人身上各器官的老化速度也不同,这就在治疗决策与照顾常规上需要非常多应对策略。

再者,身体预备容量(Physiologic Capacity)减少。举例来说,1个肾脏可以维持生存,而人有2个肾脏,以备不时之需,其它器官也是如此,但是因为老人器官老化,2个肾脏可能只剩下1.2个肾脏的功能,即预备容量渐少了。一旦遇到外来的压力,如肾毒性的药物,老人在遭遇此压力或其它压力之下,很难维持身体的恒定(Hemostasis),而造成肾衰竭。服用同样的药物,年轻人也可能会有急性肾损伤,但是因为器官功能健全,而不至于造成恢复有限,或甚至不可恢复的肾衰竭。

最后,疾病的感受性(Vulnerability)增加。60岁以内,80%的成年人没有慢性病,但是在65岁以上的老年人,只有剩1/3没有慢性病,而1/3的老年人有3种以上的慢性病。常见高频率慢性病,象是高血压、关节症状、心血管疾病、癌症、糖尿病。

老化不一定生病与失智 照顾需求更甚治疗

但是要强调的是,疾病绝对不是正常老化的一部分,就像近期卫福部和护理学会在宣传的,失智症绝对不是正常老化,是一样的道理。而老年患病的特点:病因复杂、多重疾患、非特异性或不典型表现、较多慢性或不能完全治癒的疾病、不快速治疗可能会急速恶化,也可能有来自疾病与治疗之并发症,复健需求也比较高,受环境影响因子比较大。重点是,这样老年病人的身上,「照顾」需求远高于「治疗」需求。

除此之外,老年人也会面临时代社会的变迁,除了过劳环境导致慢性病提早到来,越来越多缺乏社会支持的独居老人,除了急症一再侵袭导致身体基础一次次下降,还饱受失智、瞻妄、老年忧郁、尿失禁、跌倒、褥疮、多重药物副作用等等。

老年人3Ds:失智、谵妄、忧郁

再者,更致命的因子还包括老人的3Ds。值得一提的是,评估老人的第一线经验,我们很快就会遇上「老人3Ds」: 失智(Dementia)、谵妄(Delirium)、忧郁(Depression)。在2018年4月,台湾正式进入高龄社会,65岁以上人口突破14%,每7个台湾人当中,就有1个是老人。

而你是否曾看过老人3Ds症状发生在亲人身上呢?这些是正常的老化现象吗?其实老人3Ds并不是正常的老化现象。以失智症为例,除了阿兹海默等神经病变外,也可能是脑血管性、Vit B12、叶酸缺乏、甲状腺异常、或血液感染等原因造成的失智。若提早发现,这些病因都有机会透过医疗专业介入解决。

老人3Ds症状不但将使长者们营养吸收变差、肌肉力量衰弱外,更会带来反复呛咳、吸入性肺炎、失禁、泌尿道感染、意外摔倒等症状,若放任不管,将可能影响长者生活质量、增加子女的照顾负担,更可能造成长者生命危险。

所以综合以上,在老年医学未达成全人医疗,避免治疗并照顾老年病人发生见树不见林的状况,有设定所谓「周全性老人评估」(Comprehensive Geriatric Assessment;CGA),是集成多种专业的诊断及处置。

周全性老人评估的应用面与临床困难

周全性老人评估始自1930年,英国伦敦的医师Dr. Marjory Warren所提出,兼顾老人横跨不同专科系统性的检视,来提醒临床工作者对于衰弱老人实践全人医疗。而追踪研究这些经过评估的失能老人,经过适当活动及复健,可以减少最后卧床比例,从而建议每位衰弱多病老人,均应接受周全性老人评估。

在评估过程中应评估的综合老年医学评估(CGA)的核心评估项目如下:

●功能:含自我照顾功能与外在环境互动功能
●跌落风险:是否需要更多长时间看护
●认知、记忆、逻辑, 针对失智、谵妄病因细部分类与筛检,进行针对性处理
●情绪:是否有明显障碍
●药物处方整体回顾:集成药物使用,以减少药物副作用的现象发生
●社会支持度检视:含家人与朋友的互动关系
●财务问题:是否需要社工协助
●护理照护的目标:是否需要特定的护理技巧(伤口照护),已经安排未来居家护理的计画
●是否需要不同病人背景设立医病共享决策
其它传统医师忽略的可能还包括以下内容的评估:

●营养/体重变化:有时会暗示潜在癌症或其它疾病进展
●尿失禁
●性功能
●视觉/听觉
●牙齿:在初期功能良好的老人,会是显著影响营养的开始
●生活状况:是否其实为独居,提早给予病患全面长照规划,以延缓病情恶化现象
●灵性需求:包含宗教信仰与心理师介入需求

你会发现,以上项目是横跨传统内科、神经内科、精神科、复健科、泌尿科、营养师、药师、心理谘商师、社工等跨团队运行,所以单一病人的评估,对单一临床医师来说,周全性老人评估是非常耗时,而且照顾需求还大于医疗需求,这种跨团队的评估与照顾,是不是更需要智能医疗的介入以节省医疗管理的效能呢?

因为医师手上不可能只有一位这样的病人!随著人口型态的改变,这样需求不能再依以前的做法,否则将瘫痪了整体医疗人力资源,也降低了照顾病患的质量,病患家属也应该不会希望照顾亲人的护理师和医师昏头转向,记错细节,甚至搞错病人!

老年人评估,在改善功能状态、防止病人最终在机构照护、降低死亡率等方面是有效的,此外,在医院中进行的CGA,尤其是在集成医学与老人专科病房中,也有利于长期经营,这些导入CGA的医疗院所,大多数带有家庭访视的出院管理计划,都降低了再入院的机会,也能有效连结社区医疗。

但是这些效能的建立,不能一直建立在医疗人员的付出上,实际上CGA本身的许多评估项目,都是可以自动化,进以协助医疗人员减少搜集信息的负担,如过滤讯息,相反地能够更注重决策面与管理。

这个愿景,目前别的国家也正面临挑战,包含欧洲及北美,台湾医疗与科技的合作潜力是不是更能超越目前,为这世界老年照护提供领衔的角色呢?就看台湾的跨域合作能力了!

姜冠宇

目前任职于台北市立联合医院中兴院区集成医疗科的姜冠宇医师,负责台大医院对市联医的分级医疗转诊体系,也负责住院病人的一般医学照护,任务涵盖病人照顾、教学、研究,以及带领医疗团队。

同时,也担任台湾世卫外交协会(Taiwan Association for Global Health Diplomacy)理事长,协助台湾重返世卫,让台湾成为最好的全球健康解答,致力于分享对于临床及社会议题的看法,持续与各界对话和寻求理解,并衷心期盼「在台湾,每一位关心健康的人,都能有个机会去影响全世界。」

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