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【曾鼎杰专栏】台湾电子病历集成困境找出口 或可借镜云端药历的成功模式

要为台湾电子病历集成困境找到出口,或可借镜云端药历的成功模式。PEXELS

在医疗中,监别诊断十分重要,原因是治疗的行为,是个树状图的概念,会随著每次的症状、检验与治疗的结果走向不同的分岔路,两个不同的病人同样因为发烧来医院,最后的诊断与治疗,往往会有很大的差别。因此,去忠实并完整的「纪录」整个治疗过程,可以帮助参与治疗的医事人员对于病人病史来龙去脉有所了解,做出更正确的处置。而这个纪录就是「病历」,随著不同场域所记载的病历,又分成以下7种类型:

(1) 门诊病历:病人就诊时的纪录。
(2) 入院纪录(Admission Note):病人一住院时的第一笔入院纪录。
(3) 病程纪录(Progress Note):住院期间,每天都会有的病程发展纪录。
(4) 每周摘记(Weekly Summary):住院期间,每个礼拜会统合一次的病程发展。
(5) 处置及手术纪录(Operation Record):除了门诊或是住院期间的手术纪录外,象是影像或是检查的纪录都包含在内。
(6) 交接纪录(Off Service Note, Transfer Note):不同医疗人员或是跨团队交接时的纪录。
(7) 出院病历摘要(Discharge Summary):病人出院时,针对出院期间所统整的摘要。

完整病历3大部分:基本资料、病史、诊疗建议

简单来说,一个完整的病历可以分成3个部分,第一部分是病人个人资料,包含了病人姓名、病历号码、年纪、身高、体重、这次疾病的主诉或是主诊断;第二部分包含了过往病史、理学检查、影像或是实验室检查结果;第三部包含了进一步的治疗规划与相关的诊疗建议。

电子病历格式统一的重要性

而随著疗程的持续,相关医疗人员就会持续记录并汇整形成一个具有时间性、可追朔、具逻辑性的病历。举例来说,出院病摘其实是由病人住院期间的入院纪录、病程纪录、每周摘记与处置及手术纪录集成而成,只要病人拿这份资料交给其它的医生,他们就可以很明确地知道这个病人住院的原因、治疗的状况以及未来该做哪里些处置,因此病历规格的统一化与可流通性就十分重要。

此外,由于人的疾病,会随著时间而有所改变,如果都采用纸本储存,就会造成这些纪录累积越来越多,过往信息越来越难查询,也会增加不同地方病历交流的难度,也因此病历的电子化,变成刻不容缓的议题。

政府努力推 医疗院所加紧作 但格式集成仍需时间

事实上,政府从民国93年10月开始规划「国民健康信息建设计画(National Health Informatics Project;NHIP)」,其中,「推动实施电子病历」与「建立及营运医事凭证管理中心(Healthcare Certification Authority;HCA )」即为NHIP之两大分项计画。根据最新的资料,已经有404医疗院所与5,872家诊所加入电子病历化与电子病历交换计画,提供病人的医疗影像及报告类、血液检验类、出院病摘类及门诊病历类等4类资料的在这些医疗院所间交换。

虽然政府目前已经很努力在推动电子病历化跟交换,但根据卫福部电子病历交换中心(https://eec.mohw.gov.tw/?PAGE=EMRH)的资料显示,目前台北市加入电子病历交换中心的医院有33家,诊所有724家,然而根据台北市政府卫生局于105年底所做的台北市医疗院所数调查,医院36家,诊所3,490家。两份资料比对后立刻发现,医院还有少数几家尚未集成,而诊所的集成更是只有20%,如果以信息较发达的台北市推动都是如此结果,其它县市更不用说了。

电子病历交换困难原因:个资与格式

会有推动困难的原因主要有两个,第一个是因《个资法》关系,所有相关资料的交换都必须经过民众同意后才可发动,但民众往往因为不了解电子病历交换的重要性而拒绝。第二个原因则是在于各家对于病历填写的格式不相同,缺乏统一格式,此外由于过往均采用纸本病历的方式,有些医疗院所会将病历扫描成PDF档上传的方式进行交换,但扫描的分辨率不尽相同,又增加判读的问题。

电子病历发展可借镜云端药历

对于电子病历的推动困难,或许健保局所推动的云端药历可以作为借镜,此计画是提供医师可以查询病人过往三个月的用药纪录,根据健保资料,医院门诊2016年至2018年云端药历查询率由77%增加到82%,可见其推动的算是相当成功。目前云端药历系统可以有两个管道查询,第一个管道是民众可以下载健保行动快易通App(https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=2B2E346936670280&topn=4864A82710DE35ED),注册后即可查询「健康存折」,包含个人健康资料,包括就医纪录、手术、用药、检验检查资料、生理量测纪录、就医提醒、过敏、器官捐赠及安宁缓和医疗意愿等功能。

第二个管道则是健保云端药历系统,由医事人员的IC卡搭配病人健保卡,医事人员即可查询中、西医用药纪录、检查检验纪录与结果等相关纪录,虽然中间过程需要串接健保局的VPN及读卡机,需要时间,但依然算是十分实用的一套系统。

云端药历推展成功原因:完整资料库、健保核删、民众参与

进一步去深究为何云端药历能够推广的如此成功,第一个原因是健保局早就针对药品建立了完整的资料库(https://www.nhi.gov.tw/QueryN/Query1.aspx),并且也有统一的格式,包含了药名、剂量等等;第二个原因是健保局在推动时有采用半强迫性的做法,因为若是重复开药,相关请款费用可能会被健保核删,造成医疗院所的损失,使得医生在开药前会先打开云端药历查询,避免重复开药,第三个原因是让民众可以一同参与这个云端药历的过程,藉由「健康存折」的推动,让民众明白这些纪录的重要性,减少个资外泄的疑虑。

病历的云端化与电子化已经是未来的趋势,虽然目前推动上有许多困难,但其实最重要的症结点在民众,如何让民众明白这些资料的分享能够对自己带来好处,是政府需要努力去宣导的。此外,由于病历电子化,资安、资料的保存与资料正确的验证等,也是相当重要的课题,虽然政府喊出要让区块链技术导入其中,但就目前而言,依然是困难重重。


曾鼎杰

现任家天使平台的技术服务经理,负责平台的整体媒合流程。曾任卫生福利部台北医院PGY,优照护平台业务副理与平台顾问。
辅大医学系毕业,于医生实习期间发现台湾对于「照顾」这件事情的不了解和不重视,毅然决然放弃医生这条路,投身照顾领域的新创产业。
从Uber的营运模式上发现,共享经济是解决照顾产业问题的重要key point,因此与伙伴共同创立了家天使平台,利用科技结合服务,帮助流失的照顾人才能重新投入市场,提升台湾照顾产业的质量与解决人力缺口问题。

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