电子病历交换上路挑战高 管理事权需统合

电子病历交换上路困难，主要问题其实与技术关系不大，统合管理事权才是重要关键。DIGITIMES摄

世界各国目前都已将电子病历视为医疗服务的重要政策，如美国配合全民健保政策推动Meaningful Use，光是2013年就投入10亿美元辅助医疗信息的提升，大陆十二五计划投入8,400亿人民币推动电子病历及技术评监。日本、欧盟也都已订出了相关的进阶政策。

如荷兰在2013年8月还只有80万份电子病历交换数据，但在医护协会(VZVZ)设立管理的荷兰电子病历交换系统(LSP)努力下，目前全荷兰已有75%的家庭医生与83%的药局加入，不到一年的时间，已有超过230万的荷兰人签署同意书，愿意让他们的电子病历数据让不同医护单位如家庭医生、药局、医院或其他照护组织等取得、调阅。

台湾自2009年起，便已着手建立电子病历交换中心，发展至今已有相当成效。根据卫生福利部电子病历交换中心提供的数据，目前已完成电子病历交换建置的医院共计276家。

值得注意的是，至2012年底，全台500多所医院，其实只有142家连结上电子病历交换中心，却能在短短一年之内，迅速增加近一倍的数量，健康信息交换第七层协定(Health Level Seven；HL7)的普及，扮演相当重要的角色。

HL7协助电子病历交换迅速普及

HL7于1987年提出，是一个运用在交换医疗信息上的标准，包括美国国家标准局(ANSI)与世界标准组织(ISO)都已认可为国际标准，对应到开放式系统架构(Open System Interconnection；OSI)的最高层，也就是应用层，以CDA(Clinical Document Architecture)为标准文件的基础架构，目前使用版本为CDA R2。

目前全球加入HL7标准的会员国数量已经超过37个，包括欧美日及大陆等，都积极推动此项协定，成立于2001年的台湾HL7协会，也正致力于在台推广HL7标准，希望让台湾医疗服务能与国际接轨。

台湾HL7协会理事长颜志展表示，台湾HL7协会承接卫福部电子病历专案后，策略性的善用医院及厂商的力量，预计几年内，即可让全省500家健保特约医院及2万家诊所连上电子病历交换中心，未来民众只要健保卡在手，经由患者本人同意及医师授权，就能够跨医院、诊所，完整取得病人过去的病史数据，享受优质的医疗服务。

颜志展指出，电子病历交换能跨医院调阅病历，在甲医院所做过的检测可以分享到乙医院，民众跨医院就诊时，不用重新检测，让民众减轻就医的负担，更减少医疗资源的浪费，他更进一步说，电子病历交换除了在流行病学研究有相当的贡献之外，也可作为健保给付的依据及医策会管理每家医院医疗品质的指标。

但由于仍有部分医疗院所没有开发HL7编码与解码程序的能力，而某些医疗信息厂商所开发的HL7软件价格昂贵，也未能完全合乎标准，仍可能构成医疗信息无法做全面性交换的阻碍。

台湾医学信息学会指出，未来除应采用开放式标准，且具良好互通性的Web平台，以解决目前各医院因使用不同的信息系统造成交换或整合上的困难外，系统所开发完成的软件程序，也应以开放原始码方式发布，供各医院诊所自行下载使用或参考，各医院也可利用本身医院既有的系统架构及程序语言，自行发展界面程序来连结数据库，就可以完成HL7信息产生及后续程序运作。

电子病历交换须注重网安

由于病历涉及病人个人隐私，甚至在全球化发展导致传染病管理的复杂度日益增加的情况下，病历数据甚至可能会涉及国安问题，医疗院所不仅要具备电子病历交换机制，还必须更加重视资管及网安。

卫生福利部信息处指出，针对病历数据交换规划的网安机制，首先是在健保VPN封闭式网络下才能使用，减少与外界接触的可能，而在使用者认证方面，将采「双卡认证」，必须同时通过病患健保IC卡与医事人员卡，方能交换病历；同时还要保存病患签署的纸本同意书，以及留存Log纪录，任何查看、更改病历的行为，都会被记录并永久保存。

至于影像交换中心，基本上只有索引数据库，不会保留任何病历数据，自然没有泄露病患隐私的疑虑。

但要让电子病历交换机制正式上线，还需要全国300多家卫生所及20,000多家诊所全部加入，而根据监察委员程仁宏、杨美铃于2013年初所提出的纠正报告，已实施电子病历的诊所仅有2,000 家，等于有90%的诊所尚未纳入电子病历交换中心体系，而全国已连结上电子病历交换中心的医院，实际交换的病历数量也相当有限，不足以呈现电子病历交换应有的效果。

事实上，台湾的电子病历交换计划，原来的规划是希望能在2014年底正式上线，但依照目前的进度，即使延后到2015年，要让全国所有医疗院所的病历都能顺利交换，绝非易事。

电子病历交换推动困难重重

电子病历交换上路困难，主要问题其实与技术关系不大。如当年卫生署在规划「国民健康信息建设计划」(实施期程自2007 年起至2011年止)的总经费本为23.59亿元，预算却在历经两次大幅删减后，仅能动支13.92亿元，实际可支用预算数仅为原规划的41%。

而攸关电子病历交换的「加速医疗院所实施电子病历计划」(实施期程自2010年起至2012年止)总经费60.4亿元，也大幅删减为10.512亿元，仅及原规划预算17.4%，不但因经费受到限缩，而影响执行进度，也导致政策目标必须配合滚动式调整变动，更影响计划执行成效。

此外，推动电子病历的权责单位事出多头，如卫生署在推动电子病历时，虽由信息中心负责政策统筹，但却只负责电子病历医院端事务，电子病历法规研修及诊所端事务，却是由医事处负责，而电子病历署立医院端，却又划归医院管理委员会(下称医管会，为任务编组)负责，而电子病历的健保审查机制，则是由健保局配合执行，不但执行单位不同，而且地位平行，在缺乏资源配置的管理及协调机制下，欠缺横向协调整合，不但导致计划推动容易出现本位主义而各行其是，难以呈现分工合作之综效，影响施政统合力及效能。

如医疗影像交换中心及医疗影像判读中心，原来都是由医管会建置管理，而医疗影像交换中心在升级为电子病历交换中心平台后，权责就移转至信息中心，但电子病历交换中心平台主机，却仍置于医管会机房，形成系统管理单位位于台北市(信息中心)，而设备却置于南投市中兴新村(医管会)的异常现象，更因此增加管理行政成本。

也由于缺乏执行统合机制，即使是目前较有成效的医院部分，也出现执行进度差异颇巨的问题，如署立医院及大型医学中心，几已全数实施电子病历，但其他中小型医院的实施成效就相当有限，也间接影响诊所的电子病历建置工作。

此外，部分医院因为健保信息网专线带宽不足，医疗影像传输费时，降低医师使用电子病历交换服务之意愿，许多医疗院所甚至连全面无纸化、无片化的目标都尚未达成，更遑论建立电子病历交换系统。

其他问题还包括，电子病历交换中心主机尚乏异地备援机制，一旦遭遇系统毁损状况，恐难维持实时提供顺畅交换之服务品质，病患签署同意书作业的电子化，医疗机构设置标准、医院评监标准等相关法规，也都尚待进行配套修正。

推动电子病历交换，攸关智能医疗应用的推动，不管是法律面、技术面及需求面，显然都还有赖相关单位尽速研拟适当解决方案，才不至于延宕及时改革导正的契机。